南方医科大学同等学力人员申请硕士学位接收登记表
| 姓 名 | 研修班学号 | 性别 | 出生日期 | ||||
| 身份证号 | 婚否 | 政治面貌 | |||||
| 导师姓名 | 导师所在单位 | 导师专业名称 | |||||
| 学位类型 | 学术学位 / 专业学位 | 申请专业名称 | |||||
| 本科专业名称 | 本科院校名称 | ||||||
| 毕业证书编号 | 学位证书编号 | ||||||
| 研修班结业时间 | 研修班结业证书编号 | ||||||
| 以下规培相关信息仅专业学位同学填写 | |||||||
| 是/否 在规培 | 有/无 《规培合格证》 | 规培（或在培）专业 | |||||
| 工作单位 | |||||||
| 通讯地址 | |||||||
| 联系电话 | |||||||
| 申请理由 | 签名： 年 月 日 |
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| 导师意见 | 签名： 年 月 日 |
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| 导师所在单位意见 | 签章： 年 月 日 |
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| 研究生院意见 | 年 月 日 |
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1.申请临床医学类的专业学位硕士，需取得《住院医师规范化培训合格证书》，且规培专业与申报的硕士专业必须一致，否则不授学位。
2.“导师所在单位意见”由该单位教务部门（教务处/科教科/教学办）签字盖章。
3.此表一式三份，导师所在单位的教务部门1份、学生本人1份、研究生院1份（由导师所在单位的教务部门统一于9月、12月各集中报送一次，学术学位报至研究生院培养科，专业学位报至研究生院规培办，研究生院不接收学生个人报送）。
4.导师、培养单位教务部门需审核学生的课程班《结业证书》和课程成绩单，均合格通过后，方可接收。
